처방전 대리수령 신청서

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대리처방 조건

아래 두 가지 경우 중 하나에 해당할 경우 대리처방이 가능합니다.

• 환자의 의식이 없는 경우
• 상병에 장기간 동일 처방이 이루어지는 경우(단, 의학적 판단에 따라 안정성을 인정하는 경우

대리처방 수령가능자

• 부모 및 자녀
• 배우자 및 배우자의 부모
• 형제·자매
• 사위·며느리
• 요양시설종사자

증빙서류

아래의 서류를 모두 구비하셔야 발급 가능합니다.

• 환자 신분증 또는 사본
• 대리인 신분증 또는 사본
• 가족관계증명서 또는 재직증명서(요양시설종사자)
• 환자 또는 대리수령자가 자필 서명한 대리처방 확인서(의료기관 제출, 환자가 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

※ 대리처방을 강요 시 환자, 보호자도 500만원 이하의 벌금에 처해집니다.