의무기록 사본
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확인서 다운로드
발급절차
- 해당 진료과 접수
(1층 원무팀) - 주치의 면담 후 신청
사본발급 비용 수납
1층 의무기록사본발급 창구- 발행
* 각종 의무기록 사본 첫 1~5장 1매당 금액 1,000원(추가시 장당 100원)
* 의무기록팀 확인 및 발행과정에서 다소 시간이 지연될 수 있으므로 이점 양지해 주시기 바랍니다.
※ 의료법 제21조(기록 열람 등) 3항에 의거, 비밀문서로 보호받아야하는 의무기록은 다음의 신청자에 한하여 사본발행이 허용되며 보건복지부령에 의한 아래의 구비서류를 갖추어야 합니다.
구비서류
환자의 동의가 가능한 경우
| 사본발급 수령자 | 수령자 신분증 |
환자 신분증 |
가족관계 증빙서류 |
의무기록사본발급 동의서 |
의무기록사본발급 위임장 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| 환자본인 | ● | - | - | - | - | |
| 환자의 친족 |
● | ● | ● | ● | - | |
| 대리인 | ● | ● | - | ● | ● | |
| 14세 미만 미성년자 |
법정 대리인 |
● | - | ● | - | - |
| 대리인 | ● | 법정대리인 신분증사본 |
● | 법정대리인 동의서 |
법정대리인 위임장 |
|
| 14세 ~ 17세 미만 미성년자 환자본인 (주민등록미발급자) |
● 학생증, 청소년증, 여권, 복지카드, 그 외 사진이 있는 신분증 |
- | - | - | - | |
환자동의가 불필요한 경우
| 구분 | 환자 | 공통서류 | 제출서류 |
|---|---|---|---|
| 환자의 친족만 신청가능 (직계존비속 또는 배우자직계존속) | 환자 사망 | 1.수령인신분증 2.친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서,등본 등) |
사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서 등) |
| 의식 불명 | 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | ||
| 행방 불명 | 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 의사 무능력자 | 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 | ||
| 직계존비속 또는 배우자직계존속이 없는 경우 | 형제ㆍ자매 | 위 규정 이외에 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서 제출 (진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 제출) | |
- ※친족 : 의료법 제21조제3항제1호에 따라 환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속
- 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.
의무기록사본발급 문의전화
051-933-7077, (원내_7077)
