통증은 암 환자가 가장 두려워하는 증상이며, 국내에서는 암 환자 중 52%가 통증을 호소합니다. 이중 절반 이상에서 통증 관리가 충분하게 이뤄지지 않아 여명 기간에 많은 암 환자들의 삶의 질이 저해 받고 있습니다. 암성 통증은 원인과 기전에 따라 다양한 약물 및 비약물 치료로 호전이 가능합니다.
Q 암성 통증도 종류가 다양합니까?
원인, 기전, 시간적 발생 양상에 따라 분류할 수 있습니다.
1) 원인에 따른 분류로는 암과 직접 관련된 통증, 암 치료(수술, 방사선 치료, 항암화학 요법 등)와 연관된 통증, 그리고 이 둘과 관련되지 않은 통증이 있습니다.
2) 기전에 따른 분류로는 침해수용 통증( noceceptive pain)과 신경병증 통증(neuropathic pain)이 있습니다.
침해수용 통증은 침해수용체에 자극이 가해져 느껴지는 통증으로, 체성통증 (somatic pain : 예리하고 욱신거리고, 피부/뼈/근육 손상과 관련되고 경계가 명확한 통증)과 내장성 통증(visceral pain : 무지근하거나 쥐어짜는 느낌이며, 내장 기관과 관련되고 경계가 명확하지 않은 통증)이 있습니다.
신경병증 통증은 신경 세포의 손상이나 신경계의 기능 이상으로 인해 발생하며, 타는 듯하거나 저린 느낌, 콕콕 찌르거나 무디거나 전기가 통하는 듯한 양상의 통증입니다.
3) 시간적 발생 양상에 따른 분류로는 지속 통증(background pain)과 돌발 통증(breakthrough pain)이 있습니다. 돌발 통증은 지속 통증이 조절되는 상태에서 간헐적으로 악화되는 통증입니다.
Q 암성 통증의 치료 원칙은 무엇입니까?
- 통증은 말기 암 환자의 5번째 생체 징후라 할 정도로 꼭 평가해야 하는 항목이며, 지금 당장의 통증뿐 아니라 지난 24시간 동안의 최대, 최소, 평균 통증, 지난 1주간의 통증, 휴식 및 활동 시의 통증을 함께 평가해야 합니다.
- 객관적인 통증 정도를 알기 위해 숫자통증등급(numerical rating scale, NRS)을 0점(무통증)부터 10점(상상할 수 없을 정도의 심한 통증)으로 수치화하는 경우도 있습니다.
- 통증 치료의 효과, 부작용 및 치료에 대한 순응도를 평가하기 위해 지속적 통증 평가를 시행하며, 숫자통증등급 점수 호전 여부 및 통증 양상 변화나 새로운 통증이 발생하는지도 확인해야 합니다.
- 일반적으로 환자 개인별로 적합한 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 선택합니다. 경구 진통제를 우선으로 하며, 통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여할 수 있습니다. 가능하면 단일 종류의 마약성 진통제로 통증을 조절하고, 신기능/간기능 저하, 만성 폐질환 등 기저질환 여부에도 주의해야 합니다. 통증의 종류에 따라 비마약성 진통제(아스피린, 타이레놀, 비스테로이드성 항염증제)를 투여할 수도 있습니다.
Q 마약성 진통제의 부작용은 무엇이 있습니까?
1) 변비 : 환자의 90%에서 발생하며 예방과 치료 목적으로 하제를 같이 처방하기도 합니다. 변비의 다른 원인(장폐쇄, 부동성, 탈수, 전해질 이상, 항우울제나 항경련제 등의 약물 등)도 평가하여 함께 교정해야 합니다.
2) 진정, 졸림 : 처음 투여하거나 용량을 늘릴 때 흔히 발생하며, 3-7일에 걸쳐 호전됩니다. 증상이 지속되면 다른 원인(중추신경계 전이, 전해질 이상, 진정 유발 약제, 탈수, 신기능/간기능 이상, 감염 등) 및 약물 상호 작용을 고려해야 합니다. 경우에 따라 진통제를 감량하거나 전환하고, methylpenidate 처방을 고려할 수 있습니다.
3) 오심, 구토 : 처음 투여하거나 용량을 늘릴 때 흔히 발생하며, 3-4일에 걸쳐 호전됩니다. 변비가 동반되면 오심과 구토가 지속될 수 있으므로 유의해야 합니다.
4) 신경학적 부작용 : 심한 진정, 환각, 인지기능 저하, 섬망, 간대성 근경련(myoclonus), 경련, 통각과민(opioid-induced hyperalgesia)
5) 호흡 억제 : 과량의 마약성 진통제를 갑자기 투여하거나, 중재적 통증 치료 후 진통제 요구량이 갑자기 감소했을 때 발생할 수 있습니다. 졸림, 호흡수 저하가 발생하며 빈호흡, 불안 등의 증상은 동반하지 않습니다.
6) 가려움증 : 항히스타민제 투여로 치료할 수 있습니다.
7) 배뇨 장애 : 처음 투여하거나 경막외강 또는 척수강 내 주입 시 흔히 관찰되며, doxazosin, tamsulosin 등의 약물로 도움받을 수 있습니다.
Q 진통제 말고도 다른 치료 방법이 있습니까?
중재적 통증 치료 및 방사선 치료가 있습니다. 중재적 통증 치료는 시술 부작용 위험이 적고, 시술이 통증 조절에 효과적일 것으로 기대되는 경우, 약물 치료로 조절되지 않는 불응성 통증 또는 지속적 부작용으로 진통제 증량이 어려운 경우 고려합니다. 췌장암, 대동맥 주위 림프절 전이에 의한 복부 및 등 통증에는 복강신경총 차단술(celiac plexus block), 골반내 내장성 통증에는 상하복신경총 차단술(superior hypogastric plexus block), 항문 주위 통증에는 외톨이 신경절 차단술(ganglion impar block) 등이 있습니다.
Q 통증 조절과 진통제에 대하여 환자와 보호자에게 꼭 알리고 싶은 것이 있습니까?
진통제에 대한 오해를 많이 하고 계신 경우가 많습니다.
- 진통제를 자주 쓰면 중독되기 쉽다.
- 진통제를 사용하면 몸에 해롭다.
- 처음부터 진통제를 사용하면 나중에 통증을 조절할 수 없다.
- 가능하면 통증을 참고 못 견딜 때만 진통제를 사용해야 한다.
- 통증을 호소하면 의사의 주의를 분산시켜 암 치료에 악영향을 미칠 수 있다.
통증은 말기 암 환자의 삶의 질을 저해시키는 가장 큰 원인 중 하나이며, 정확한 원인 파악과 적절한 치료로 해결할 수 있습니다. 상기 오해 등으로 고통을 감내하지 마셨으면 좋겠습니다.