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건강검진 결과 기록지(일반· 급여생애)

성 명

주민

등록

번호

-

전화

번호

휴대

전화

주 소

직장가입자 사업장명

문진 의사

판정 의사

진 찰

과거병력

약물치료

생활습관

금연 필요

절주 필요

신체활동 필요

근력운동 필요

신체

계측

검사

신  장

cm

시력 (좌/우)

교정            /

몸무게

kg

청력 (좌/우)

교정 ① 정상  ②       /     db

허리둘레

cm

혈압(최고/최저)

/          mmHg

노인신체

기능검사

낙 상

하지기능

(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기)

초

보행장애

( 유 / 무 / 검사불가 )

평형성

눈감은 상태

초

눈 뜬 상태

초

혈액

및

요검사

빈혈 등(혈색소)

당뇨병(공복혈당)

간장질환(AST, ALT, r-GTP)

신장질환(혈청크레아티닌, 신사구체여과율)

이상지질혈증(총콜레스테롤, 고밀도 콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤, 중성지방)

요단백

(단, 이상지질혈증검사 : 남성 - 만24세 이상, 여성 - 만40세 이상 4년 주기)

흉부

방사선

검사

① 정상  ② 사진불량  ③ 비활동성  ⑦ 폐결핵 의증  ⑧ 비결핵성 질환 ⑨ 순환기계 질환 ⑩ 진단미정

⑪ 미촬영 ⑫ 유질환자 ⑬ 비활동성 폐결핵

일반질환의심

① 폐결핵 ② 기타흉부질환 ③ 이상지질혈증  ④ 간장질환 ⑤ 신장질환  ⑥ 빈혈증  ⑦ 골다공증의심

⑧ 기타질환 (                                    )

B형 간염 (만40세)

해당

비해당

우울증(만20ㆍ30ㆍ40ㆍ50ㆍ60ㆍ70세)

해당

비해당

우울증상이 없음 (0~4점)

가벼운 우울증상 (5~9점)

중간 정도 우울증 의심 (10~19점)

심한 우울증 의심 (20~27점)

생활습관 평가도구(만40ㆍ50ㆍ60ㆍ70세)

비만

영양

운동

음주

흡연

인지기능장애(만66세 이상 2년 주기)

해당

비해당

특이소견 없음 (0~5점)

인지기능 저하 의심 (6점 이상)

골밀도검사(만54· 66세 여성)

해당

비해당

노인신체기능검사(만60ㆍ70ㆍ80세)

해당

비해당

정상

신체기능저하

노인기능평가(만66ㆍ70ㆍ80세)

해당

비해당

낙상

정상

낙상 고위험자

일상생활 수행능력

정상

일상생활 도움 필요

예방접종

인플루엔자 접종 필요

폐렴구균 접종 필요

접종 필요 없음

배뇨장애

정상

배뇨장애 의심

등록번호 :

[별지 제1호 서식]

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	예	아니요	예	아니요
심근경색/협심증	예	아니요	예	아니요
고혈압	예	아니요	예	아니요
당뇨병	예	아니요	예	아니요
이상지질혈증	예	아니요	예	아니요
폐결핵	예	아니요	예	아니요
기타(암포함)	예	아니요	예	아니요

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

뇌졸중(중풍)	예	아니요
심근경색/협심증	예	아니요
고혈압	예	아니요
당뇨병	예	아니요
기타(암포함)	예	아니요

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예	② 아니요	③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니요 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루 평균 개비	·끊은 지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예)아이코스, 글로, 릴 등)을 피운 적 있습니까?

① 아니요 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배(가열담배) 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루 평균 개비	끊은 지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요

② 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요	② 월 1-2일	③ 월 3-9일

④ 월 10-29일      ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번

③ 1년에 (    )번           ④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 하루 동안 가장 많이 마셨던 음주량은 어느 정도입니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

* 폭음: 하루 동안의 최대음주량으로 판단

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동(운동)

8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간    하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까? 주당 (    )일